新専門医制度の歪み 

欠陥を多く指摘され、一年開始が延期された新専門医制度が、本格的に動き始めようとしている。

下記の論考にある通り、この制度は、後期研修医管理制度である。教育のための制度ではなく、若い医師を管理し、都合よく働かせようとする制度だ。いわば、若い医師のキャリアーを助け、医療の質を向上させるためではなく、この制度を作りあげた官僚、学会・大学・基幹病院幹部のための制度になっている。この制度を作りあげた人々は、医師のキャリアー実現を助け、それによって医療を良くするための制度にすることを拒否し、自分たちの利権を確保することだけを考えている。

こうした硬直した制度は、近い将来、医療の荒廃をもたらし、ついにはそれ自体破綻する。

以下、MRICより引用~~~

後期研修医の視点からみた新専門医制度の欠陥

安城更生病院
副院長/神経内科部長 安藤哲朗

2017年2月1日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp
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新専門医制度は専門医機構・学会・大学と医師会・病院団体の綱引きによって物事が決められ、新制度の当事者となる現在の初期研修医、学生、現場の指導医の視点はほとんど顧みられていない。 この稿では当事者の立場から見て、新専門医制度のどこに欠陥があるかを論じる。本来は最も当事者である研修医が意見を述べるべきだが、彼らは学習・研修で多忙であり、十分な情報を持っていない。漠然とした不安を抱きながらも意見を述べることができない状況である。私は、市中病院において20年以上にわたり初期研修医、後期研修医(専攻医)を守り、支援し、教育してきた。若い医師を育てることを天職と考えている指導医であり、日常的に研修医達と意見交換をしているので、指導医の立場から述べるとともに、研修医の立場も代弁して述べる。

1.新専門医制度の実態は「後期研修医管理制度」である。
初期研修のように法律で規定されたものではないものの、初期臨床研修を終えた医師は、「いずれかの基本領域の専門研修を受けることを基本とする」としていることから、これは「後期研修医管理制度」であると理解できる。内容的にも指導医数、症例数などの外形基準の縛りが主体の制度である。プログラムは採用人数に規制が設けられており、また都会では人数がさらに制限されることになる。自分が希望している施設の診療科で働けない可能性が、現在よりも高まるだろう。事情によりどうしてもその地域で働きたい医師は、志望科を変更せざるをえない。

また後期研修を終えた時期の医師は、専門医としての入り口に立った段階であって、国民のイメージする「その領域において深い経験と能力を持つ専門医」とはほど遠い。国民目線から見ると「後期研修終了医」という名前の方が実態に則しているのではないか。

2.後期研修医の身分保障、経済面の配慮がない。
初期研修医には国費が支払われており、ある程度経済的な配慮がされている。しかし後期研修医にはそのような制度はない。少なからぬ大学病院では、十分な給与を支払うことができないであろう。この年代ではすでに家庭を持つ医師が少なくないが、初期研修医よりも給与が少なくなる可能性がある。そうなるとバイトをしなくてはならず、研修に専念できない。また基幹病院から連携病院に所属が変わるときの身分保障や給与がどうなるか、いまだ不透明である。

3.女性医師のキャリア形成への配慮がない。
今後は医学部卒業生の約3割が女性である。後期研修時期の女性医師は結婚し出産・育児をすることが多い年代でもある。産休が6カ月は認められているものの、その後の育児において、状況によっては時短や非常勤などのフレキシブルな勤務ができることが望ましいが、そうするとプログラム制の専門医を取得するキャリアが閉ざされてしまう可能性がある。カリキュラム制よりもプログラム制の方が優れているという強いエビデンスがないならば、柔軟なキャリアを容認して最終的に到達目標に達すればよいとす
べきではないか。

4.医療安全への配慮がない。
医師のローテート制と患者の死亡率は関連があるというエビデンスがある1)。初期臨床医は、単独で診療をしない立場なのでローテートは容認できるが、後期研修医は主治医になる立場なので、不要なローテートはできるだけ減らす方が安全である。
また、施設を移動することは医療安全において大きなリスクを伴う。国立国際医療研究センターの脊髄造影剤の死亡事故は、以前の施設と造影剤の取り出し方法が異なっていたことが要因の一つと考えられている2)。後期研修医の立場からみると、その病院のシステムに慣れておらず、また医療安全管理体制がどのようであるかがわからない。国立国際医療研究センターのように当事者の後期研修医を刑事事件の被告に追い込むような対応をする病院もあるため、安心して診療ができない。また逆に指導医の立場からすると他の施設からローテートしてきた後期研修医が、どこまで任せられる医師であるかがわからない。そのため後期研修医に対しても二重主治医制をとらざるを得ず、医師不足に拍車がかかる。
(坂根医師が指摘しているように、国立国際医療研究センターの脊髄造影剤の死亡事故の際の、同センターの責任者が、この専門医機構の理事長になっている。彼はあの事故の原因究明を行わず、責任をとることもなかった・・・これは間違いだった。彼は日本医療事故調査機構の理事長職にあるようだ。この機構の問題も深刻で、同機構は、係争中の案件にも積極的に関与することに決めたようだ。それは、機構として存続するための自己目的化した在り様であり、専門医機構が医師の教育という観点ではなく、自らの利権拡大を第一に考えている状況とそっくりだ。:ブログ主注)

5.柔軟なキャリア形成を阻害する。
誰がどのような根拠で決めたかわからないが、19の基本領域のいずれかを選ぶように決められて、プログラム制なので途中で進路を変更することが困難になる。従来は、脳外科をやっていて途中から救急医になるとか、整形外科からリハビリ医になるとか、神経内科医から神経病理医になるというキャリアを積む医師が少なくなかった。医師としての経験を積む中で、自分の興味と適性がわかってくる場合があるのである。また、そのような柔軟な進路をとる医師がその領域の幅を広げ、医療を進歩させてきた。進路変更がなければ山中伸弥教授のiPS細胞は生まれなかったかもしれない。
(山中教授は、もともと整形外科医であったが、途中で基礎に進路を変えた。基礎に行かずとも、臨床専門科目間で移動する医師は、多くいる。それが、この新専門医制度ではほぼ不可能になる:ブログ主注)
硬直化した基本領域―subspecialty構造を持つ新専門医制度が始まると、時代の流れによる医療ニーズの変化に合わせた柔軟な対応が取りにくくなる。

6.担当した患者に責任を持って診る態度が涵養されない。
従来は後期研修医の年代は、ある程度責任を持って担当した患者を診る時期であった。地域医療の一端を担って目の前にやってきた患者に対応し、わからないことは調べ先輩に聞いて、飛躍的に医師としての実戦的能力が伸びる時期である。やってきた患者に全力で対応するのを繰り返して、気が付けば3、4年間で多くの経験を積むことになる。そして卒後6年目に専門医試験を受けるこ
とで、自分の経験の足りない領域に気づき、それを補うために勉強して、専門医資格を取ることで専門医として出発点に立つのがこれまでの制度であった。新専門医制度で予定されている施設移動を伴う短期ローテートの方式では、責任を持った診療をする態度は涵養されない。
(大学時代に短期ローテートで回ってくる医師がいたが、3か月はおろか6か月のローテートでも、たいした研修にはならなかった。仕事の概要を学び、人間関係を築くだけでも、その程度の期間はかか
る。:ブログ主注)


新専門医制度になると、内科の場合は70疾患群200症例の主担当医となることを目標とする(終了認定には56疾患群160症例以上)とされているため、「なるべく多くの疾患群を集めるために、一度診た疾患はもう診なくてもよい」、「要領よく疾患群を集めたい」という動機が生じる可能性がある。極端な場合には、外来でフォローできる患者を、後期研修医のために無理やり短期入院させて受け待たせなければならない施設もでてくるかもしれない。地域医療を担う医師のあるべき姿勢を身に着けるのに、新専門医制度はふさわしくない。

これらの制度欠陥を考えると、研修を受ける当事者にデメリットが極めて大きい。ほとんど絶望的ですらある。立ち止まって考えるようにと、制度開始が1年間延期されたが、大きな問題点は何ら解決されていない。多くの医療現場の指導医は、この制度の欠陥に気づいている。そして一部の心ある医師達は反対の声を上げているが、それが専門医機構や学会を大きく動かすまでに至っていない。新専門医制度を設計している人達は、現場感覚が薄れている人達が多いのかもしれない。
(というよりも、自らにとって都合の良い制度にしている、ということなのではなかろうか。:ブログ主注)
私は指導医として、経済的な不安や医療紛争に巻き込まれる心配をできるだけ払拭して、研修医がよい臨床経験を積むことに専念できるような環境を提供したいと思う。しかし新専門医制度により今後はそのようなよい研修環境を提供することが著しく困難になる可能性が高い。若い医師がよい医者に育たないと、日本の医療の未来は暗い。医療の未来は若い医師達の前に開かれているべきである。若い医師達の未来を硬直化した制度で縛るべきではない。当事者の学生、研修医達が、このとんでもない制度の情報を集め、考え、議論して、声をあげるべきである。「私たちは医師として、こういうキャリアを積んでいきたいので、新専門医制度には乗りません」と。かつての学園紛争の時代には、学生達が国家試験をボイコットしてインターン制を廃止に追い込んだ。この絶望的な制度を頓挫させるには、当事者の若者達が声をあげ、行動するしかないと思う。
(こうした歪んだ研修制度によって、結局、医療を受ける国民にしわ寄せが及ぶ。医療のような専門性の高い職種が、倫理的に崩れたときに、国民が得る不利益は計り知れない。:ブログ主注)

文献
1) Denson JL, Jensen A, Saag HS: Association between end-of-rotation r
esident transition in care and mortality among hospitalized patients.
JAMA 316: 2204-2213, 2016  
2) 橋本佳子:医療維新、国立国際医療研究センター、誤投与事故「10の疑問
に回答」Vol.1
https://www.m3.com/news/iryoishin/367013

『絶望の専門医制度』 

専門医制度は、高度な技量・知識を持つ医師を認証する制度となるべきであった。ところが、実際のところは、官僚・大学・基幹病院管理者の意向だけを反映した、歪な制度になりそうだ。専門医対象を全医師にまで広げることも画策されている。

問題のポイントは、一つには、官僚が医師の人事権を把握し、本人の希望と関係なく配置する。医師の行き手の少ない、僻地に医師を半強制的に配置する、ということ。僻地は、人が住みにくくなっているから人口減少が起きているわけで、そこに進んで赴こうという医師は少ない。これは強制ではなく、労働条件の改善で医師を引き付けるべきなのだ。この問題は、本来、専門医制度のような教育制度とは異なる問題だ。

二つ目は、研修制度自由化で卒後すぐの若い医師が集まりにくくなった大学、一部の基幹病院が、若い医師をこれまでと同じく劣悪な労働環境で酷使し続けたいという意向が反映された制度にするということ。これも、研修内容で若い医師を引き付けられるように施設側が自己変革すべきなのだが、それを怠っている。

この論考で、板根氏が述べている通り、女性医師にとって、家庭を持ちながら、専門医を取得することは極めて困難になる。近年、医師全体に占める女性の割合は、増え続けている。少し古いデータだが、厚労省の公表しているデータでは;

医師に占める女性の割合(%)

             29歳以下     30から39歳

2004         35.3        22.1

2006         35.8        24.1

これから分かる通り、上記割合は若年者に多い。さらに、年度が進むに従い増える傾向を示している。

おそらく、現時点では、卒業したての女性医師は4割に近づいているのではあるまいか。

だが、この歪な専門医制度では、専門医師取得が最短で31歳となる。女性医師が結婚し、子供を設けるとすると、この新制度は、キャリアーを積むうえで大きな障害になる可能性がある。

医師という職業は、様々な選択肢のある自由さが魅力の一つだった。だが、それは、この歪な制度で破壊される。臨床を行っていて、基礎医学的な探求を志す場合も多々ある。そうした選択肢をとることは困難になることだろう。

結論として言えることは、この制度は、現在の医療制度を根本的に悪い方向に向かわせるものだ。女性医師の現場離脱、へき地医療のさらなる困窮化をまねき、最終的には医師を志望する若い人々が減ることだろう。現在の官僚・大病院の経営陣は、その責任を取ることはない。

この制度によって、官僚・大規模医療施設の経営者たちが大きな利権を得ることになる。被害者は、若い医師たち、そして最終的には、医療を受ける国民だ。

以下、MRICより引用~~~

絶望の専門医制度

この原稿はハフィントン・ポストからの転載です。
http://www.huffingtonpost.jp/michiko-sakane/the-despair-of-specialist-system_b_13985802.html

坂根Mクリニック
坂根 みち子

2017年1月25日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp
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2016年12月16日に、日本専門医機構から専門医制度新整備指針が発表された。前回、各方面から批判の嵐にさらされた制度の仕切り直しである。
ざっと目を通してみて驚いた。とてつもない管理体制が始まろうとしている。
ここまで来ると人権侵害に近いのではないか。これから専門医を取ろうとする人達はこの制度で人生が大きく左右されるが、多くの人はわかっていない。
強力な管理統制医療になってしまうこの制度の問題点を指摘する。

専門医制度の根幹は、専門医の質の担保であるはずだ。
どんなところで研修しようと、結局のところ、専門医としてのレベルに達しているか否か、それだけが必要条件ある。
ところが、この指針を読んでも、どうやってその質を確保するのか全くわからない。神は細部に宿ると言われているが、細部は全く明らかにされていない。研修プログラムは別途定める、で終わりである。これでは制度の「管理者」次第でどうにでもなってしまう。
さらに驚くべきことに、
1.この先、医師は必ず何らかの専門医になる、そしてそのために卒後5年以上指定されたところで研修しなくてはいけない、のだそうだ。
6年かけてやっと卒業したと思ったら、いきなりあと5年の研修が全員に課せられてしまったのである。卒業した医師全員が専門医になる必要がどこにあるのか。何でも診れるジェネラリストを増やしたいのではなかったのか?

2.専門医の経験目標の中に、地域医療の経験という項目がある。
何のために、こんな馬鹿げた項目をいれたのか。例えば、高度医療を担う心臓血管外科のスペシャリストに地域医療を必須化する必要がなぜあるのか、全く理解できない。
仕切り直しで機構がもっとも気を配ったのは、研修施設が大病院や大学病院に限定されて、専門医を目指す医師達が偏在し、地域医療が崩壊しないようにという一点に尽きるようだ。そう言えば、専門医に僻地医療を義務付けよ、と言う外野の声も聞こえていた。その結果がこれか。
ビジョンも何もあったものではない。医師不足対策が専門医制度に紛れ込んでいる。各専門学会の委員はいったい何をしていたのか。

私は循環器内科の専門医である。夫は典型的な、過重労働の、病院から帰って来ない勤務医だった。親は遠く(それでも何度も助けてもらったが)、3人の子育ての負担はほぼ私が担ってきた。
子育てしながら専門医を取るのに一番の問題は、研修指定病院での常勤歴だった。研修先は医局が決めるから、都合良く研修指定病院へ配属されるとは限らない。また循環器内科は救急も多い過酷な科であり、子持ちの女医がハードな研修病院に配属されないように「配慮」してくれるために、研修指定病院で勤務出来ない面もある。日々分刻みで走り続けてきたが、親と同居でもなければ、実際 いけと言われても、帰って来ない夫と子供を抱えて循環器の常勤は無理だったと思う。私は卒後4年間の研修の後、大学院へ進学し、夫の留学に付いて渡米した2年間を含め、6年間の大学院生活中に3人の子供を授かり非常勤勤務を続けた。博士号取得後も子育てと常勤の両立は難しく、しばらく非常勤勤務を続けた。だが、非常勤であっても(今でも珍しいことだと思われるが)自分で入院させた患者の心臓カテーテル検査はやらしてもらい、外来だけではない臨床経験を亀の歩みのように積み重ねていった。
その当時は、時短勤務や産後復帰支援などというものはなく、がんじがらめに制度ではなかったために逆にこちらの熱意で何とでもなったのである。

数年後、常勤に戻るために専門医試験を受けることにした。循環器専門医は、6年の臨床経験と学会所属、そして、3年間の指定病院での研修が必要である。
この指定病院での研修歴が少し足りなかった。だが、非常勤で外来診療と検査を続けてきた私にとって、たとえ書類が整ってペーパーテストが通ったとしても、専門医として入院患者の治療経験が足りなかった。循環器内科専門医になるには、質の問題を抱えていたのである。
私は、非常勤でもカテーテル検査をやらせてくれていた病院の上司と掛け合い、金銭面は今までの非常勤のままで、勤務日数を増やし常勤扱いにしてもらった。今だから言うが、先方の病院にとっても常勤医が足りなかったので、win-winであったのだ。そして救命救急センターもあるその病院で、週に1度は朝のICU回診から参加して(週1日でも小学生の子供が3人いて、7時前に家を出るのは至難の業)、病棟フリーの日を設定し、入院患者のカルテから、他のドクターの判断、その根拠、オーダー、患者の治療経過をつぶさに見て学習する時間を設定した。その間救急搬送があれば、救急外来へ飛んでいき、循環器病棟で急変があれば真っ先に駆けつけ、手技や判断の再トレーニングを自らに課した。そのかわりといってはなんだが、心エコーやトレッドミル検査、経食道エコーなど得意分野では労力を無償提供し、時に若い研修医を教える側に回った。
この日々がなかったら、私が循環器の専門医を取ることも、常勤として戻る選択肢もなかったであろう。
常勤復帰後も両立のためにありとあらゆる勤務パターンの試行錯誤を繰り返した。その間、専門医としては、PCI(心臓カテーテル治療)まで出来るようにならないと半人前と感じるようになっていった。だが、子育てしながらPCIするには、交代制勤務が必要条件で(そうでないと、頭を下げ続けながら、同僚に負担をかけながら仕事を続けるしかない)医局の人事内でそういった働き方は出来なかった。最終的には医局を離れて、有志の仲間達6人と循環器に特化した小さな救急病院で、交代制勤務で24時間PCI体制を構築することにつながっていった。

話を戻す。今回の指針では、こういった、院に行きながら、子育てしながら、という「ながら族」的な研修法を認めていない。指針には「特定の理由(海外への留学や勤務、妊娠・出産・育児、病気療養、介護、管理職、災害被災なと?)のために専門研修か?困難な場合は、申請により、専門研修を中断することか?て?きる」とあるが、必要なのは、all or nothingの制度ではなく、様々な理由で週1日や2日しか研修できずとも、研修を積み重ねていける制度である。医師の交代制勤務が出来ていない現状が放置されたままで、研修病院での常勤歴を専門医の条件に入れるということは、事実上多くの女性医師を出産から遠ざけるか、専門医取得から遠ざけることを意味する。「質」が最終目的であるなら、途中経過には多様性を認めて欲しいのだ。
アンタッチャブルな話であるが、私の出身の筑波大学循環器内科でも、最近まで子供がいてPCIまで手がけた女医は私ただ一人だった。つまり、結婚をしないでPCIに邁進するか、子供を持てば循環器の王道であるPCIには手が出せないか、実質二者択一になっているのである。

専門医機構のメンバーを見るとほぼ男性医師で占められているようだが、子育てをしながらキャリアを積むことがどういうものか、想像することさえ出来ない多様性のない人選なのだろう。現実には女医のパートナーの7割は医師である。男性医師が帰って来なければ、パートナーの女性医師の活躍は期待出来ない。

他にもメンバーが現場を知らないと思われる机上の空論がたくさん盛り込まれている。
研修施設群の形成について
「専門研修基幹施設か?中核となり複数の専門研修連携施設とともに専門研修施設群を構成する。専門研修専攻医は、施設群内の複数施設を年次て?定められたフ?ロク?ラムに則って計画的に異動する 」のだそうだ。これは質の担保というより、研修医確保の視点しか感じられない。
さらに、一見研修施設に認定されれば研修医が確保できるように思われるが、研修施設には必ず基準をクリアーした指導医がいなければいけないのである。そもそも地方には指導医の確保さえ困難な医療施設がたくさんある。結局大学病院しか基幹施設に認定されないところが続出するだろう。

さらに、以下の項目
「基幹施設て?の研修は 6カ月以上とし、連携施設て?の研修は 3ヵ月未満とならないように努める」
質の担保をどうするか決めずに、どうでもいいような形式ばかりにこだわる。これもやはり、研修医確保の駆け引きの産物であろう。

「専攻医に対する評価は、専門研修指導医によるものた?けて?なく、メテ?ィカル スタッフおよひ?施設責任者等による多職種評価を考慮する」
この項目もよくわからない。極端なことを言えば、人間性がどうでも、ものすごい技術を持った人が専門医にいることも大事である。

「各基本領域学会か?指定する学術集会・研究会・講習会に参加し、専門医として総合的かつ最新の知識と技能を修得する」
学会参加義務は本当に必要なのだろうか。多くの医師にとって、学会参加は専門医のポイント獲得のためだけで、実態はポイントをお金で買っているようなものではないだろうか。学会に行かなければ専門医としての最新知識を習得できないという前提は、ネットが発達した現在において、現実と乖離していると言わざるを得ない。また実際には、大きな学会が開かれるたびに、その期間、地域医療を担う医師が不足し、現場の医療に悪影響を与えていることをご存知ないのだろうか。

指摘すれば切りがないのでこのくらいにしておく。
今までの制度では専門医の「質」の担保が不十分だったところから始まった議論だったはずである。それがいつのまにか学会と機構の主導権争いや医師確保の問題に変質していった。
最終的に、専門医としての最重要事項「質の担保」は担保せず、多様性を認めず、画一的な管理体制を強いる絶望的な制度が出来上がった。
この制度は、医師の人生設計、キャリア、さらに家庭生活、子育てに多大な悪影響を与える。
現場から声を上げなくてはいけない。

新たな医学部、本当に必要なのか、何のために作るのか。 

過日の参議院予算委員会、櫻井充議員の質疑。成田市に開学する、国際医療福祉大の医学部について。公募期間がたった1週間しかなかったこと。そして、多くの官僚が天下っていることを指摘していた。時間切れで細かな追及はできなかった。

養成医師数は、医療政策で大きな比重を占める。一旦、医学部を許可したら、おいそれとつぶせぬのは当然のこと。

仙台の東北医科薬科大学医学部といい、この成田にできる医学部といい、何か「どさくさ」のなかで、利権を追い求める連中が立ち上げたと言われても仕方ないのではないだろうか。国際医療福祉大は、退職した学会の大物をスタッフに引き入れ、教授というポジションを惜しげもなく与える印象がある。天下り官僚にも同じことをしているのではないだろうか。一学年の定員が140名(多い!!)。売り物の、外国で通用する医師養成は、そのなかの20名だけである。何やら羊頭狗肉にならねば良いのだが・・・。

両大学の内容がどうなのか、詳細は私には何も情報がない。ただただ、利権に目がくらんだ人々が、必要のない医学部を作り、そこに夢をもって入学する若者に将来幻滅を味あわせるようなことになって欲しくない。また、将来の医療制度にとって、両大学の養成する医師が本当に必要とされるのかも、厳しく吟味されたのか、大いに疑わしい。