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新しいスピーカー到着 

先日、次男と秋葉原に出かけて手に入れたスピーカーが届いた。英国製のもの。オーディオを本格的になさっている方からしたら、玩具みたいなものかもしれないが、いくつか試聴して決めたもので、楽しみにしていた。音は・・・比較の対象がないので、適切な表現はできないが、全域にわたって、素直に伸びる音だ。この大きさ(高さ約1m)のエンクロージャーにしては、低域が良く出ている。低域の伸びが、バスレフに時々見られる締りのないものではない。

IMG_0931-1.jpg

次男が、部屋への運び込みと組み立て、結線を手伝ってくれた。同じようなスピーカーが欲しいのかなと思って尋ねたら、現有の小さなコンポで十分だとのこと。ブラームスの2番の交響曲を一緒に聴いた。その後、勉強をすると部屋を出て行った。大人になったものだ・・・。

その後、ボロディン弦楽四重奏団の弾くショスタコービッチの弦楽四重奏曲全集から1番、ジュリアード弦楽四重奏団の演奏するバッハの「フーガの技法」からコントラプンクトゥス、1,2、3番。復活祭間近ということもなかったが、手元にあった、リリングの指揮するシュトットガルトバッハアンサンブルの演奏によるマタイ受難曲の前半もかけてみた。リリングのマタイは暖かな感じがする。が、音楽の内容は、ドラマティックだ。第一曲から、強い緊張のなかに放り込まれる。如何せん、オケとコーラスがffで鳴ると、少し歪みが感じられる。他の音源ではこのようなことはないので、録音の問題だろう。ピリオド楽器と編成によるマタイの音源を手に入れよう。

無線ばかりしていないで、時々は、音楽をかけて過ごそう・・・。

チェロ弦交換、米国から購入 

チェロの弦が少しへタッてきたようなので、交換した。ドイツ製のパーマネントというモデル。手持ちの弦があったので、新たに買う必要はなかった。新しい弦では、音色が豊かになり、音量も増えた。これはいつも感じられることなのだが、もう少し頻繁に交換する必要があるのかもしれない。

昨今の弦の値段を調べて驚いた。2,3年前よりも確実にかなり値上がりしている。弦はヨーロッパ製のものが多いので、一頃、ユーロが値上がりしたことを反映しているのかもしれない。しかし、このところ、ユーロも2割程度値下がりしているので、それを早く反映してもらいたいもの。

日本での販売価格が余りに高いように感じて、ネットで米国の販売店に注文した。

パーマネント弦一式の価格

日本での最安値と思われる値    29547円

今回注文した米国での値       175ドル32セント
                      為替レート98円/ドルとして
                      17181円

実に 米国での価格は、日本のそれに比べて 58%

日本での価格には何が上乗せされているのだろうか。米国でもヨーロッパからの輸入のはずで、関税等についてもほぼ同じ条件だろう。とすると、やはり業者のマージンの大きさの違いだろうか。輸入楽器の値段も、現地の値段の3倍と言われている。様々なリスクを考えても、輸入業者のマージンは大きすぎないだろうか。   

ネットで海外の商品が簡単に買える時代なので、こうした法外(と私には思える)なマージンをとる業者は淘汰されてゆくのだろう。

研修医の強制配置は、愚策 

地域医療の崩壊は、臨床研修制度の所為では必ずしも無い。大学病院の「人手不足」は、大学の研修制度に元々問題があったため研修医が大学に寄り付かなくなった所為。研修医を都市から、地方に強制配置することで、医療崩壊はますます進む、という内容の記事。



MRICから引用~~~


■□ 医師に関するウワサ(3) □■
       ~卒後臨床研修制度の必修化によって地域医療は崩壊した?~

              北海道大学大学院医学研究科
              医療システム学分野 助教
              中村利仁



 医師と医療を巡る都市伝説のいくつかを、公開されている統計データによって
検証して行こうという連載の最終回です。お付き合い下さい。

 第1回では、年齢別の病院勤務医師の割合がこの10年間まったくと言って良
いほどに変わらず(第1回・図2)、近年の若手医師の開業医志向というウワサ
には根も葉もない
ことを明らかにしました。前回の第2回では、都市部の人口当
たり若年層医師数はむしろ減少してきており(第2回・図9)、若手医師の都市
部志向というウワサにもやはり根拠のない
ことを明らかにしました。

 今回は「卒後臨床研修制度の必修化によって地域医療は崩壊した」、つまり
(ちょっと長いのですが)スーパーローテート式の臨床研修制度導入の影響で、
大学病院からの研修医離れによる人手不足の補完と、それでも居残った研修医達
の教育とのために中堅層の医師が地域医療を離れ、大学病院に集中したという伝
説を検討します。

 使用するデータは、主としてやはり医師調査です。

(図10)http://mric.tanaka.md/%E5%9B%B310.pdf"

 図10は、大学病院ではない、いわゆる市中病院の医師数の5歳階級別医師数の
年次推移
です。

 特徴的なことは、医師数として35~39歳層、40~44歳層、30~34
歳層が多く、主として研修医が属する25~29歳層よりも多い
ということです。
25~29歳層の占める割合は、平成8年で14.3%であり、その後、実数は
15,353人から16,104人へと全国で751人増えているにも拘わらず、平成18年末
ではさらに低下して13%に過ぎません。

 また、30~34歳層、35~39歳層は臨床研修制度が変わる遙か前の平成
10年頃から既に減少傾向
となっています。40~44歳層は平成16年までは
増加傾向にありましたがその後は減少
に転じています。

 平成8年から平成18年までの10年間で、30~34歳層は19,567人から
17,644人へと1,921人の減少、35~39歳層は20,548人から19,022へと1,526人
の減少が見られます。

 40~44歳層は16,226人から18,050人へとまだ1,824人の増加が見られてい
ますが、既に天井を打った状況にあります。もう増えないのです。

 ただしこの変化は、医学部入学定員の削減によるものであって、臨床研修制度
によるものではありません


 また、医学部の入学定員の急増した頃の影響が、45~49歳層、50~54
歳層、55~59歳層の増加という形で見て取れます
。これら年齢層の増加の影
響が強く出て、市中病院全体の医師数は107,036人から123,639人へと16,603人
(16%)の増加が見られています。

 市中病院の年齢階級別医師数と年齢構成には、臨床研修制度の影響は観察され
ません


(図11)http://mric.tanaka.md/%E5%9B%B311.pdf

 次に大学病院の5歳階級別医師数の推移です。やはりまず29歳以下層の減少
が目につきます
。やはり、この傾向は平成10年には既に生じている傾向です。
平成14年では一時的に増加に転じていますが、むしろこの年だけが例外です。
この29歳以下層の大学病院離れは、臨床研修制度変更前からの長いトレンドである
と言うべきでしょう。
10年間に拡げて見れば、純減は1924人です。し
かも、25?29歳層の占める割合が多く、平成8年で26.7%と4分の一を
超えていたのが減ったとは言え、平成18年でも20%と五分の一を占めます。

 減ったとは言え、大学病院は20歳台をはじめとする若年層の占める割合の大
きい状況に変わりがありません。

 また、35?39歳層だけは、それまでの減少傾向が平成14年で底を打ち、
その後は増加に転じています。ただし、平成14年から18年にかけての増加分
は、全国で674人に過ぎません。

 現在、医師数として大きいのは30?34歳層です。しかしながら、ここでは
やはり、臨床研修制度の方向性が定まっていなかった平成10年から既に増加が
始まっていることに注目すべきでしょう。

結局、臨床研修制度変更の影響が見受けられるのは、35?39歳層の700
人足らずだけであると言えそうです。他の年代層の動きはより長期的傾向に過ぎ
ず、臨床研修制度変更の影響ではありません


 最後にもう一度見直してみれば、平成8年度には(数の極めて少ない24歳を
除けば)若い人が多く、加齢と共に少なくなるというきれいなピラミッド型の年
齢構成であったものが、平成12年の時点で既に25?29歳層と30?34歳層
が逆転しているということにも注意が必要と思います。

 さらに考えれば、それでも25~29歳層の占める割合は市中病院の1.5倍
す。指導医達の負担もまた市中病院の1.5倍であると考えるのが順当です。まと
もな初期・後期研修制度を考えるならば、市中病院であれば事務職員がやってい
るような仕事を研修医や中堅層以下の常勤・非常勤医師に押しつけるのはもうや
めて、研修医も今の三分の二程度までもっとずっと減らす必要があるでしょう


 さて、では、大学病院の二つの傾向、すなわち臨床研修制度変更による35?
39歳層の増員と、それ以前からの20歳代の減少、30?34歳層の増員は何
を説明し、何に由来するものなのでしょうか。

(図12)http://mric.tanaka.md/nakamura12.pdf

 これは病院報告(厚生労働省大臣官房統計情報部)の平成9年から18年まで
の各年データから、大学病院と市中病院(その他の病院)の年間退院患者数をグ
ラフ化したものです。縦軸は左側が大学病院、右側が市中病院であり、市中病院
の軸が大学病院のそれの十倍となっています。

 大学病院の退院患者数は、10年間で955,939人から1,490,396人へと、56%
増えました。市中病院の方でも患者は減ったわけではなく、11,031,290人から
12,833,381人へと16%増えています。

 市中病院では、一見、全体として患者数が増えたのとほぼおなじだけの医師数
増がえられているようにも見えますが、それはウィークデイの昼間に限った話で
す。夜や休日の病棟と外来を担当する医師数は、30~34歳層で10%の純減、
35~39歳層では7.4%の純減となっており、患者増を考えると各々2割以
上の業務負担増となっています。

 大学病院はとなると、ほぼ同じ時期の10年間では全体でも8.6%増ですし、
30?34歳層でも16%、35?39歳層では2%しか増えて居らず、そもそも
患者増に全く追いついていません。

 他のことを全て度外視したとしても、市中病院でも大学病院でも、医師達の窮
状は容易に想像がつくと言えるでしょう。

 ただし、医師一人当たりの退院患者数で見れば、平成18年の大学病院の医師
一人当たり退院患者数は33.4人、市中病院のそれは103.8人です。実に
3倍の開きがあります。やっている医療の内容が違うということも考えられます
から一概には言えませんが、市中病院と大学病院の医師の業務内容の見直しは必
要不可欠でしょう。やり方を変えねば、持ち堪えられません。


 さて、もう一度、医師数の話をまとめれば、大学病院と市中病院の数字を見比
べると、大学病院側で臨床研修制度の影響が伺われる35?39歳層の平成14
年から18年にかけての約700人の増員は、市中病院側では19,591人から
19022人への569人の減員と相対します。

 また、25?29歳層の配分変更は同じ時期に大学病院で1,444人の減、市中病
院側で1,307人の増ということになります。が、しかし、これは少なくとも大学
病院側の長期低落傾向の一部を切り取っただけのことであって、おそらく大半は
臨床研修制度の影響ではありません


 もし臨床研修制度によって地域医療が崩壊したと主張するなら、それは35?
39歳層の全国で(敢えて言いますが)たった700人の移動によるものである
ということになります。

 臨床研修制度の影響が4年間で700人という、ただこれだけのものであるな
らば、大学病院の長期低落傾向の影響による配分変更は10年でおよそ1,400人
前後であり、医学部入学定員削減の影響による純減は10年間で3,000人です

何が主因であり、その次が何であるのかは言うまでもないだろうと思います。

 医師不足による地域医療の崩壊は、臨床研修制度の影響があったとしてもごく
わずかであろう
ということが分かっていただけたかと思います。


 対策としては、現在はまだ医療界の外にいる30歳代の人々およそ3.700人に、
いますぐ、最短期間で医師となる道を提供しなければなりません。

 また、こうしてみると、特に大学病院が考えるべきなのは、なぜ自分たちが卒
後まもない若い医師達から見放されたかであって、如何にして強権を以て縛り付
けるかではないと考えます


 院内での医師の業務を分析して役割分担を見直し、いま手許にいる30~34
歳層、35~34歳層にまで見放される前に必要な制度変更を整える必要があり
ます。そうでない限り、研修医からは見放され、忙しいばかりで臨床決断の経験
に乏しい医師を市中病院での戦力とすることもできずに、大量に抱え込むことに
しかなりません。

 効率化の余地は、おそらく大学病院の医療にこそあるのではないでしょうか
人間は無限の資源であるが、無駄遣いするとすぐ足りなくなると言われます。選
択と決断が必要と考えます。


 厚生労働省は研修医をはじめとする若年層の医師の計画配置ということを主張
しています。しかしながら、それは見当違いです。そもそも都市部から引き剥が
すことのできる若い医師などいないからです
。(第2回参照)

 やはり患者の増え続けている夜間と休日の市中病院から引き剥がすことのでき
る医師もまた、30歳代以下の年齢層には最早いないのです。

 もし、このまま厚生労働省の施策が強行されれば、それこそ都市部でもその他
の市部・郡部でも地域医療が急速に崩壊することとなるでしょう。止めるべきで
。もし、このまま予想通りの結果が出た場合には、この政策を推進している特
定数人の官僚の責任は厳しく問われる必要があるだろうと思います。政治家の責
任は言うまでもありません。