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生活保護がらみの「不正」な診療報酬請求? 

奈良の山本病院という医療機関が、生活保護の「患者」を集めて、不要な検査をしたり、行っていない検査を診療報酬請求したりしたとして摘発された。このケースが報道された通りだとすると、刑事告訴されるべき事案だと思う・・・それは、捜査の進展を見守りたい。

この一件で、医療機関のモラル頼みにはできないというマスコミの報道があった。果たして、それだけの問題なのか。一件だけで、すべての医療機関が不正をしているかのような論調には到底同意できない。

下記の記事にある通り、大阪市で、生活保護がらみの診療報酬請求上の過誤を行った医療機関とその額について調査を行った。その結果、過誤請求を行った医療機関・施術機関164件中、医療機関は12件だけである。

医療機関の関わった過誤件数は、90件。金額ベースでみると、過誤請求753万円中、一箇所の歯科医院が740万円の過誤請求を行っているから、その他の11件の医療機関が、過誤請求した額は、13万円だけである。

診療報酬請求の事務手続き上、誤りが起きることはしばしばある。そのかなりの数が、患者さん側の誤りによるものだ。医療機関側の誤りであったとしても、単なる事務的なものが大多数である。従って、診療報酬の過誤請求を「不正」と断定するのは、事実に反する。医療機関の詐欺的な行為は、ごく一部のものということだ。それを、この報道が裏付けている。さらに、生活保護がらみの診療報酬請求で過誤請求を行う多くは、「医療機関以外の施術機関」ということだ。

今回のエントリー内容は、m3BBS該当スレッドの内容を参考にさせていただいた。

以下、引用~~~

診療報酬1873万円不適切受給…大阪の164医療機関

生活保護世帯が全国最多の9万5000余を数える大阪市で2008年度中、医療機関側が生活保護受給者への架空の治療や施術を申告するなどして診療報酬を不適切に受給した ケースが、860件計1873万円にのぼることが、市の調査でわかった。

生活保護世帯の患者の医療費は、医療扶助で全額公費で賄われており、市は関与した164の医療機関・施術者に対し、全額を返還させた。

同市は、増加傾向にある生活保護費の約半分を占める医療扶助費の実態を把握するため、市内約7000か所の生活保護法指定医療機関のうち約30か所を抽出、カルテと診療報 酬明細書(レセプト)を照合点検する一方、同指定のあんま・マッサージ師や針きゅう師などの施術者らから聞き取り調査を行った。

その結果、12の医療機関が90件計753万円、施術者152人が770件計1120万円を不適切に受給していたことが発覚した。実際の診療内容と異なるレセプトを作成す るなどして約740万円を受け取った歯科医院や、不要な施術を繰り返すなどして約520万円を受給したマッサージ師もいたという。

医療扶助は、生活保護世帯の患者が区役所で発行される医療券などを持参して受診すれば、全額公費負担となる。医療機関は「社会保険診療報酬支払基金」を通じ、自治体から報 酬を受け取る仕組み。基金の審査はレセプトに記載された診療報酬点数の点検など簡易なものにとどまり、市が独自に点検を委託している財団法人「大阪市民共済会」でもカルテ との照合までは行っていなかった。一方、施術者は施術報酬請求書を直接自治体に送り、報酬を受給するが、市側は07年度まで請求書の点
検だけで、施術者や患者への聞き取り調査はしていなかった。

(2009年6月10日14時48分 読売新聞)

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