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薬剤誤投与による医療事故 再び 

先日、関西地方の病院で、サクシゾンとサクシンの誤投与による痛ましい事故が起きたことが報じられ、ここでも取り上げたが、今度は、アルマトールとアマリールの誤投与による死亡事故が起きた。

病院職員が、パソコンで処方箋を作成する過程で誤って打ち込んだためらしい。

この事故の背景にある問題を列挙すると・・・

二重のチェックがされるべきなのかもしれないが、忙しい医療現場ではなかなかそれが実現できないのかもしれない。少なくとも、二重のチェックを入れたとしても、誤りをゼロにすることは出来ない。

病名に照らして、投与薬剤が不適切な場合に、入力を拒否する、またはアラームでそれを知らせる機能は容易にシステム化できそうだが、それも行われていなかったのだろう。

さらに、紛らわしい薬剤の名称を放置している、監督官庁の責任も重い。

で、警察は、当該職員のみならず、チェックを怠ったとして、看護師・医師をも書類送検した由。特に、医療安全に対する取り組みが甘かったというべきは、監督官庁ではないのだろうか。システムを放置すれば、また同じ事故は必ず起きる。誤りを起こした医療従事者を厳罰に処しても、事故の再発は防げない。


以下、引用~~~

金木病院の元勤務医を書類送検

2008年6月に五所川原市の公立金木病院に入院中の70代女性患者が薬を誤って投与され、その後死亡した事故で、五所川原署は16日、同病院に勤めていた当時30代の男 性医師を業務上過失致死の疑いで青森地検弘前支部に書類送検した。捜査関係者によると、誤投与と死因に因果関係があったと判断した。

これまでの同病院の説明によると、肝硬変で入院した西北五地域に住む女性患者の腹水を体外に出すため、利尿剤の「アルマトール」を投与すべきところを、誤って血糖降下剤の 「アマリール」を投与した。女性はその後、容体が急変し、意識不明となった後に死亡した。薬を処方した同医師は、病院職員がパソコンで処方せんを作成する過程で薬名を誤っ て記入したにもかかわらず、確認していなかったという。

金木病院によると、同医師は09年4月末に退職したという。同病院の石戸谷鏡治事務局長は「ご遺族の方には誠意を尽くして対応してきた。書類送検については警察から連絡が 来ていないためコメントできない」と取材に答えた。

病院側は同医師の名前や年齢、現在の勤務先を明らかにしていない。

県健康福祉部の石岡博文次長は「今回のような医療過誤はめったにないが、金木病院は医療安全に対する取り組みが甘かったと言わざるを得ない。金木病院に限らず、医療機関に は安全対策の責任を全うしてもらいたい」と話した。
2010年3月17日(水) 東奥日報

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