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『過誤調整額』とは一体どこの過誤? 

県の国保団体連合会からの診療報酬等支払額決定通知書。平成23年6月診療分。

決定額   597301 円

過誤調整額 ー95436 円

確定額   501865 円



ご存じのとおり、通常の保険診療では、医療機関は、診療報酬のうち自費分を除いた分を、国保・社保の支払基金という半民間の役所に請求する。診療報酬明細レセプトを異様に複雑怪奇に肥大した診療報酬の規則に則り作成するという作業を、医療機関は毎月行っている。そこで医療機関がミスをすると、問答無用に請求を却下されることが多い。

今年6月分の当院の国保診療報酬が確定したと知らせる通知内容が、最初に上げたものだ。

確定額があまりに少ない(いわゆるツブクリ・・・苦笑)のは置いておいて、問題は、『過誤調整額』である。10万円弱が、支払から差っ引かれるというのである。実に、総収入の20%弱。

何故差し引かれるのか・・・国保から社保に変更した1か月程度は、患者には社保の保険証が届かない、その間に医療機関(この場合は当院)を受診したので、その請求は認めない、改めて、社保に請求せよ、というのである。今回のケースは、すべて社保への移行に伴うものだった。患者が受診時に、保険証を確認するのだが、患者は有効期限の切れた国保の保険証を提示する。その場合、こちらでそれが有効期限が切れていることを確認するすべがない。

この場合の問題は二つ。

額がこれだけ大きくなると、医療機関の経営を圧迫しかねない。もちろん、社保に再請求すれば2か月後には全額振り込まれるはずなのだが、医療機関側に何ら落ち度がないのにかかわらず、こうして支払いを遅らされるのは問題だ。

もう一つ、こうした事例は、行政により『過誤』請求と呼ばれて、医療機関の『不正』請求であるかのような扱いを受ける。医療機関が不正請求を全くしないとうことはないのかもしれないが、この類の保険証の有効期限切れといった事例が圧倒的に多いのだ。医療機関側では、チェックしようがない。責任は、有効期限切れになった保険証を責任を持って回収しない保険者(この場合は、市町村の国保)と、新たな保険証の発行をのんびり行う社保の保険者にある。それを医療機関の責任に押し付けられたのではたまったものではない。 
 
行政は自らの瑕疵に甘い。一方、医療機関側のケアレスミスには過酷に対応する。

早くリタイアをしたいと考えるようになったのは、こうした行政とのやり取りに心底ウンザリしているからでもある。

コメント

やられましたか

時々地雷を踏まざるを得なくなります。解消するには、クレジットカードの様に、その場でオンラインで確認が良いのでしょうが、その設備負担も医療の場合は医療機関に回るでしょうから複雑です。

いつも地雷を踏まされっぱなしです。でも、今月のこの数字を見たら、驚きでした。

保険証の電子認証は、レセプトのオンライン請求ができているわけですから、結構簡単にできそうですが、実際にやるときには、業者が入り込んで、医療機関は何やかやボッタクられるのでしょうね 苦笑。

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