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突合せ点検だそうで・・・ 

今日・・・もう昨日になりかけているが、かるい椎間板ヘルニアの10年ぶりの再発で痛む腰を抱えつつ、仕事場にでかけた。パートの日だった。診療机の上に、診療報酬支払基金からの分厚い封筒が置いてあった。この分厚い封筒の中身は、いつもあまりありがたくないものである。

今回は、夜尿症の治療に用いた、抗鬱剤、抗コリン剤がどっと削られていた。その書類のタイトルには、突合せ点検とある。上記の薬剤のコスト、それに支払基金が薬局に支払ったコストを、今は亡き我が診療所に払えという命令書のようなものだ。頭に一時血が上ったが、落ち着いて、支払基金に問い合わせの電話をかけた。丁寧な応対だが、要するに、健康保険者が切ってきたのを、支払基金の審査者が了承したのだということらしい。このケースは、先月にも、書類で再審査請求という不服申し立てをしたものであり、もう一度検討してもらいたいと申し上げて電話を切った。

このケースで問題なのは、

1)抗鬱剤・抗コリン剤は、成書にも載っている、夜尿症の治療薬であり、それが認められないとなると、抗利尿ホルモン剤という高価な薬剤を、(抗利尿ホルモンの分泌不全と思われる症例を選択したうえで)用いざるを得ないということだ。他に選択肢はない。確かに、夜尿症という病気は、成長に伴い改善することが多く、まずは生活指導や、行動療法を試みるべき病気だが、ケースによっては、薬物治療が必要になることがある。それを、保険者は、薬物の適応症に夜尿症が入っていないということだけで機械的に切ってくるわけだ。夜尿症の薬物療法の主要な選択肢を、保険者は奪っている。

2)上記のことについて、保険者の言い分を認めるとしても、コスト負担をこちらに求める請求が、数か月に及ぶケースがあること。何故もっと早くこの返戻をよこさないのだろうか。患者も薬局も、この処方で利益を得ているのに、それが適応症外の処方であるという形式的な理由で、数か月にわたって医療機関のコスト負担をさせることには納得がいかない。何のための電算化だったのだろうか。

もう何度となく、繰り返されてきたやり取りなのだが、仕事を終えるにあたって、こうやってドサッと理解しがたい、受け取りがたい書類を送られると、がっくりくる。でも、私の出番はもう終わりだ。保険者が機械的に行うこうした査定と関わることはもうない。後に続く開業医たちのことを考えて、できるだけ粘ってみるが、ダメと分かれば、さっさとこうした理不尽な扱いをされる場から立ち去るのみである。

こういう日に限って、忙しいもの・・・80名近くを診た。かわいい子供たち。癒されるが、もう少し時間の余裕がないものか・・・。

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