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診療報酬チェック業者に数値目標・成功報酬 

国保はどこも赤字だ。それで、何とか医療機関に支払う診療報酬を削ろうとする。診療報酬規則自体に医学的な根拠もないことが多いが、それはそれで規則だから、医療機関側も従う。

ところが、最近、国保の診療報酬請求の査定(要するに、国保が診療行為に対して医療機関に金を払わないこと)が、多くなっているという。それも、これまでの診療報酬の常識から外れたやり方で切ってくるらしい。現場を離れたので、詳細は分からないが、恐らく、薬や検査の保険適応を極めて機械的に切る(または、医療機関側はそれ以上のこともやられるらしい)ことが行われ始めたようだ。

ネットで以下の情報を得た。国保が、専門業者に診療報酬請求書を点検し、査定することを依頼し(これは以前から行われていたこと)、その上、査定の数値目標を定め、査定に対して成功報酬を支払う、という文書である。診療の内容ではなく、査定がまず最初に来る、ということだ。保険診療の規則は、最初に述べた通り、医学とはかけ離れていることが多いが、それなりに筋を通した体系になっている(まぁ、その体系が滅茶苦茶複雑なのだが)。こうした数値目標、成功報酬の導入は、保険者(診療報酬チェック業者)が診療報酬規則、およびその隙間を自らに都合よく解釈することを促すのではなかろうか。

保険者による査定に対して、医療機関は再審査請求という手続きで異議をとなえることができるが、その大半は通らない。査定されると、院外処方であっても、投薬費用まですべて医療機関が被ることになる。これも公序良俗に反する規則である。

こうして、無理やり査定されることが常態化すれば、医療機関は査定を避けようと、必要な検査・投薬まで行わなくなる。それは診療内容の低下に結びつくことになる。結局、患者さん方が満足な医療を受けられぬことになるわけだ。

規制改革会議では、保険者のさらなる権限強化を打ち出している。規制改革と言いつつ、それは保険者と国にとって都合よいように変えられるだけだ。医療機関と患者に負担を強いるものだ。



下記は、ネットで拾った、兵庫県の国保が、診療報酬チェック業者宛てと思われる文書~~~

6 内容点検の目標数値及び成功報酬
(1) 目標数値
受託者は内容点検に当たり次の目標数値の達成を心掛け、業務に当たらなければならない。
ただし、目標達成後についても更なる目標達成に向けての努力を続けなければならない。
ア 目標査定率(査定件数/申出件数)・・・45%以上
イ 目標査定点数(査定により減点となった点数)・・・2,152,549点以上/月 (ブログ主注:1点は10円)
(2) 成功報酬
審査支払機関から提出を受ける保険者再審査の状況(後期高齢者医療分)において、6月から翌年3月までの月あたりの査定額が上記の目標査定率かつ目標査定点数を達成したときは、広域連合は受託者に対し査定点数から目標査定点数を減じた後、1点あたり10を乗じ、成功報酬係数として0.02を乗じた数字を成功報酬額として支払うものとする。ただし、1円未満の端数が生じた場合はこれを切り捨てるものとする。


http://www.kouiki-hyogo.jp/koubo-nyusatsu/260214proposal/260214proposal-shiyousyo.pdf

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