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研修制度は、誰のためにあるのか? 

新研修制度が、手直しされるようだ。

研修条件の良い都市部に、研修医が集中するのは、当然のことだ。医師になって、最初の数年間は、その後の医師としての技量を左右する大切な期間。その期間、研修効果の上がる研修施設で研修をしたいと、誰でも思うだろう。

ところが、地域医療が崩壊しつつあるから、研修医を地方の研修施設に強制的に行かせるために、都市部の研修定員を制限するのだという。

これは発想が逆ではないのか。地方の研修施設での研修を魅力的なものにすることがまず第一に行うべきことではないのか。研修施設で中堅どころの医師が、懇切丁寧に研修医を指導できる余力を持たせること、様々な雑用を研修医のみならず指導医も含めた医師に押し付けぬシステム・人員を配置することをまず行うべきではないのか。

地方の基幹病院・大学病院を、研修医が魅力的と考える施設に変えることを、行政当局は考えるべきではないのか。都市部での研修人数を制限するというのは、安易過ぎる。

以下、共同通信から引用~~~

地方の医師不足の一因になっていると指摘されている臨床研修制度をめぐり、政府、与党が受け入れ病院の総定員を削減する方向で検討していることが24日分かった。研修医が集中している大都市圏の定員を減らすことで、研修医を地方へ誘導する狙い。地方も削減される可能性はあるが、現在でもかなりの定員割れの状態で問題は生じない見込み。

 現在、受け入れ先の定員の合計は研修を予定する医学生らの約1.3倍と多め。このため大都市圏では定員通り確保している病院が少なくないが、研修医が1人もいない地方の指定病院もある。定員減で大都市部での受け入れ数が減れば、その分地方に研修医が回るためで、併せて研修後も定着することを目指す。

 2004年に現在の形となった臨床研修制度では、研修予定者、厚生労働相が指定した受け入れ病院双方の希望を擦り合わせて研修先が決まる(マッチング)。ことし4月からの研修先を決めた昨年10月のマッチングでは、病院の受け入れ定員計1万1306人に対し、登録した医学生は8402人、研修先が決まったのは8094人だった。

 定員のうち配置が決まった割合(充足率)を都道府県別にみると、高いのは東京90・1%、京都88・8%など。一方、低いのは新潟39・8%、鳥取40・0%などだった。

 定員は、医師数や患者数に応じて厚労省が上限の基準を設定。これに基づき各病院の診療科やコースごとに決める仕組みで、基準の見直しなどで削減は可能だ。

 日本医師会は、医師不足の原因について「臨床研修制度が一番大きな問題だ」と指摘し、定員の3割削減を提案している。

 厚労省が昨年春に臨床研修を終えた医師を対象に実施した調査では、大都市圏に多い市中病院は「雰囲気がよい」「症例が十分」などの理由で満足度が高かったが、大学病院は「雑用が多い」「待遇が悪い」など不満の方が多く、大都市部に集中する傾向を裏付けた。

▽医師臨床研修制度

 医師臨床研修制度 医学生が医師免許を取得した後の2年間、医療の現場で診療経験を積む制度。将来の専門分野にかかわらず一般的な負傷や病気に対し適切に対応できるよう基本的な能力を身に付けることを目指す。厚生労働省は2004年度から義務化。従来の制度では出身大学の医局に残る例が多かったが、臨床研修制度導入に際し学生と病院の希望に応じて研修先を決める制度「マッチング」を導入した。

コメント

研修病院の質

>>研修条件の良い都市部に、研修医が集中するのは、当然のことだ。

これについては、少し意見が異なります。
私は今、まさに大学病院の研修医に接し、研修プログラムを策定する現場にいますが、様々な研修病院、大学病院の様子を見聞して、研修医が研修病院を選択する基準は、噂やイメージなど、およそ研修内容とは異なる部分で決まっていることもあるように感じています(みちろん全てではありませんが)。

都市部の研修病院の条件がよい、と言うのはイメージに流されている様にも感じます。
実際、新臨床研修制度が始まってから定員を増やした研修病院がいくつかあるのですが、点滴一つですら患者さんに比し研修医の数が多いため、練習の回数が少ない、と言うことはよく言われています。
また研修医が指導医もいないのに中心静脈ラインを取り、その際に動脈を傷つけ患者さんが亡くなり、研修医が訴えられた事案がありましたが、あれはいわゆる都市部の研修病院であったように記憶しています。
最近話題になった研修医の違法バイトも兵庫や千葉などいわゆる都市部の研修病院であったように記憶しております。

我々の大学病院は、年々研修医が減少していく病院ではありますが、内容的には十分な研修が行えていると自負しています。東大病院に比し7分の1しか研修医が集まりませんが、かといって研修内容に7倍もの差を付けられているとはとても思えません。分野によっては東大病院をしのぐ質を提供していると思います。研修医がすく内分、十分な量の研修も提供できています。

何か今の研修医はブランドのようなものに流されているのではないか、あるいは都市という一見若者を寄せ付ける魅力だけにとりつかれて都会を目指しているのではないか、そう思えてならないのです。

この状況では、どんなに人員を配置して地方の病院を魅力あるものに変えることができたとしても、研修医は別の理由で都会へ流れていくように感じるのです。

そう言う意味で、ある程度の強制力をもって研修医を配することは必要なことなのではないか、と最近考えるようになりました。

そんなことがあるのですか。私も、自分で現在の研修体制を経験しているわけではありませんし、ネットでの情報や、PMETの掲示板でのやり取り、それにウン十年前の某大学病院での初期研修(今の制度とは違いましたが)などから、大学、とくに地方大学での研修には、問題があるように思っておりました。

もしQWさんの仰るような状況であるとすると、後期研修でもう少し初期研修修了者達が、大学に戻っても良さそうな気がします。

私も、大学の機能がしっかりしていなければ、日本の医療・医学の将来は無いように思いますので、大学の地盤沈下は由々しきことと思っています。

もし、それだけ大学研修が優れているならば、当初のイメージだけで行なわれた初期研修先選びは、この2,3年で元に戻る傾向を見せるはずでしょう。

少なくとも、官僚による研修先の強制は、私は反対です。研修医を、駒のように弄ぶなと官僚には言いたいと思います。この研修システムを導入する何がしかの理由があり、一旦導入した以上、研修医による自由意志で研修先を決めることを貫くべきだろうと思います。

地域医療の崩壊は、研修制度以前から萌芽があり、この研修制度によって決定的になったのかもしれませんが、研修制度を弄繰り回して、研修医の行き先を強制することはしてはならないように思います。

あぁ、眠らなくては・・・。

官僚の駒

貴重な研修医を官僚の駒にする、と言うのには私も管理人様に同意し、反対を表明します。官僚は、現場を知らず、現場から見れば無能者です。

さて、実は私しばらく前に厚労省のパブコメに研修医の配置について意見したことがあります。

研修医の定員を、都道府県毎に人口の比率に応じて決めるべきではないか、と。

新潟県の場合、247万人の人口を擁していますので、一学年の全国の研修医数を仮に8000人とすると160人弱の研修医がいても良いことになります。ところが現実には今年は70人しかおりません。

理由は多々あるのですが、一つには学力の低い本県、医学部へ進学数が極端に少ない、と言うことが挙げられます。
また上越新幹線に乗れば東京から2時間もあれば新潟駅に着きます。そのアクセスの良さが関東出身の学生を増加させ、この臨床研修制度の発足と共に、多くの学生が関東へ流出(帰郷)するようになってしまいました。

新潟に残らない理由を彼らに聞いてみますと「冬の天気が嫌だから」。これはどう頑張っても変えようがありません。

新潟県は人口あたりの医師数においては今でも全国の下から6番目なのですが、研修医数の推移を見てみれば、この差は縮まるどころか年々広がる傾向を見せています。
ちなみに新潟県より少ない県は神奈川、埼玉、千葉などがありますがこれらは東京が圧倒的に多人数の医師を擁しているため、関東圏全体で見るとほぼ適正数となっています。

マッチングは大学の入試と同じと思えば、努力して成績さえ良ければ自分の希望の県で研修が受けられるのです。
希望すれば誰でも東大の医学部に入れるわけではないように、それぞれの県の研修医数に定員を設けるのは、医療政策上も理に叶っているのではないでしょうか。

また、同じ国内でありながらあからさまな格差の存在を是認することは、国内の治安上もあまり好ましくないと考えます。新潟は関東のために電力も食料も人材も供給しています。
医療についても、更に広がり行く格差を国が放置し是認するならば、危険な原発など東京湾に作ればいいのです。山手線などは信濃川水系の発電所によって動いているのですから。
まあ、最後のフレーズは極論ではありますが…。

お気持ちは良く分かりますが、研修医の配置を強制的に決めて解決がつく問題でしょうか・・。

初期研修医に、満足度を尋ねたアンケートでも、市中病院での満足度が高かったように思います。

大学卒業時に、医師になるだけの知性を持っていれば、自分の将来をある程度思い描いて、それに沿って歩みだすはずです。その意思を実現させてあげることが、医療界・医学界にとって好ましいことだと思います。官僚の恣意で、強制的に配置する等退歩以外の何者でもないように思います。

地方の基幹病院・大学病院に、研修医が居つかないことは、地方と中央の格差の問題が絡んでおり、ただ研修医の配置を弄ってみても解決しないように思います。官僚が、大学に研修医が集まるように、大学が努力しなければならないなどと言っていますが、他人事ではない、官僚自身に責任があるのにと思います。

QWさんが、現場で頑張っておられることは良く分かりますが、システムの問題は、一人大学人が頑張っても解決しないのではないでしょうか。


誰のために、か

再三の投稿お許し下さい。

恐らく管理人様と私の意見の相違は、今回の措置が、誰のためなのか、あるいはなんのためなのか、と言う点での相違と思います。

管理人様は「研修医のため」あるいは「医療界・医学界のため」にこの様な措置はすべきでない、と言う主張かと思います。

私は「地域医療のため」あるいは「地域に暮らす人のため」に必要なことと考えます。そしてそれは実行してみれば、案外研修医にとってもそれほど悪いものではないはずだと思います。

それに私の推計では、県別人口に対応した研修医配分を行った場合、第一希望の県で研修できない研修医は全体の5%程度と考えられます。僅か5%、数にして400人が第一希望ではないが、第二希望、第三希望の県で研修することになると考えられます。これが多いと見るか、少ないと見るかは、その立場によって異なるとは思いますが…。

実はこの提案はm3.comでも出させていただいたのですが、同じようにコテンパテンに叩かれました。賛同者はほとんどいませんでした。
ただあのときの議論を考えるに、あの場に出てきた論客の多くは「研修医のため」という視点で議論を進めていました。
この「研修医のため」というところを脱却しないと(あるいは表に見えないようにしないと)医療者以外の一般の方々へは我々医療者の言葉は通じにくいのではないか、結局は身内かわいさの議論ととられるのではないか、そんな風に感じました。

管理人様の仰るように、これはシステムの問題です。一人の医療者が騒いだところでどうにもなるものでもありません。

でも、少しでも研修医を本県に引き寄せるため、明日の日曜日、私はパシフィコ横浜で研修医を対象とした後期研修合同ガイダンスに出展してきます。
出展費用は50万円。往復の交通費は自己負担です。出展費用などは全て医局が負担して、さらに数十万円をかけてパンフレットや、コングレスバッグも作成し、研修医にニコニコしながら配ってきます。

私は、専門医も取得した臨床医です。こんな企業説明会などではなく、現場で少しでも働いていたいのに、せめてこんなことでもしなければ人手がどんどん減っていくのです。

この現状をせめてシステムが、格差是正の方向に働き、地方へ研修医を誘導してくれるなら、どれだけ助かることでしょう。そう言う意味で今回の施策に関しては、的を得たもの、との感想を持つに至っているのです。

駄文失礼いたしました。

大変な努力をなさっているのですね。その展示費用って、天下り法人の収入になっていませんか?(笑。

仰られる意図は、十分理解できるのですが、システムとして、そのような制度が出来てしまうと、官僚はそれを如何様にも利用し始めますから、慎重にすべきではないかと感じます。

ただ、特定の研修施設が、研修医を囲い込んでしまうことは適切ではないかもしれません。

また、地方の基幹医療機関を、人事・予算の面で手厚くし、独自の特色を出し、地域医療の基幹施設として機能できるようにする。それに魅力を感じる研修医が集まるようになる、ということが本来のあり方ではないでしょうか。

日本は、中央集権的な発想が強すぎます。

初めて書き込みします、初期研修2年目の者です。
研修医を地方に強制的に誘導しても、それを受け入れる体制、特に指導医の質および数の充実がなければ地方基幹病院にとって有害無益にしかならないと思われます。

意に反する病院での研修で、さらに指導すら満足に受けられないとなれば研修医のモチベーションは確実に地に落ちます。そうなれば2年間やりすごすだけの無為の時間を費やすだけになります。

一方、指導医もただでさえ人員不足で過酷な勤務状態なのに、士気低下で戦力にならない研修医の指導業務がのしかかることになり、最悪の場合病院からの離職につながる可能性もあります。

結局、基幹病院の体制を整備せずに地方に研修医を集めても「研修医のため」にも「指導医のため」にもならず、中堅医師の過剰業務による大量離職で地方医療の崩壊を促進することにしかならないのではないでしょうか。

Tさん

ようこそ。仰られる点にすべて同感です。

これから医師としてのキャリアーを詰まれる貴兄にあっては、まずはご自身のことを、さらには、20年後30年後の日本の医療を視野にいれて、研鑽をおつみになって下さい。

これから10年または、それ以上の期間は、かなり厳しい状況が続くと思いますが、それは医師の責任ではない。この国をつかさどる人々と、それを選び、支持してきた人々の責任です。

今後とも、ご意見をいただければ幸いです。

この件に関しては、もう終わりにしようと思っていたのですが、もう一つだけ書き込ませてください。

地方での研修は質が悪い、と言う固定概念を捨ててください。

Tさんがどの様な病院で研修しているか不明なのですが、地方の基幹病院は指導医の質および数が不充分である、と言うのはどこの何を見てそのような物言いをされるのか、確かな例でもあるのでしょうか。そしてそれは地方の基幹病院に一般化して言えることなのでしょうか。

地方で研修を終えた研修医は、私もその一人ですが、質が悪いとでも仰りたいのでしょうか。

地方に研修医が少ない理由はもっと違うものだと理解しています。地方出身の医学生が少なかったり、若い頃には都市部に行きたい、とする傾向によるものだと思っています。

研修医にまつわる訴訟や違法バイトなどの不祥事は先にも列挙したとおり都市部の研修病院ばかりです。もちろん立派な研修病院もありますが、都市部の研修病院であればいい研修が受けられる、とは言い切れないと思います。
実際、都市部での研修は不十分だった、と後期研修は本県に戻ってきた医師もいます。

研修医を指導医もいないようなへき地に放り込んで、酷使しようという政策ではないはずです。

>管理人様
今の医療情勢では5年先のことすら見通しが立たない状態なので、進路については慎重に情報収集している段階です。
現時点で確かなのは人間としての限界を超えるような過酷な環境では働く気はないということです。

>QW先生
私は「地方の研修は質が悪い」とは一言も言ってません。
私自身、都市および地方両方の研修病院をつぶさに吟味して、地方の基幹病院での研修を決めた身ですから。
「地方に研修医を誘導するに当たって、それを受け入れるだけの環境を拡充する必要がある。今の中堅医師の過酷な勤務を変えずに研修医の数だけ増やせば医師研修、ひいては地方医療そのものの崩壊が加速する」これが私の主張です。
指導医の負担を変えないようにするなら1人あたりの研修内容を薄くすることになりますが、これでは今度は研修医の今後の実力形成に悪影響が及びます。

>Tさん

基幹病院の研修環境のさらなる整備は私も望むところですし異論がありません。全く同意します。

ただ少し論点がずれていると思います。

私は研修医の都市への集中が問題だと主張します。研修環境という点では地方がさほど劣っているわけではないのに都市部へ集中することが問題だ、と主張しています。

Tさんの仰ることは一般論として地方に限らず研修環境の拡充を、と言っているのではないですか。

当初、Tさんの主張は都市の研修環境はよくて、地方は悪い、だからそんなところへ研修医を送り込むべきではない、と言う論点かな、と思いましたが『私は「地方の研修は質が悪い」とは一言も言ってません。』と仰っているところを見ると、そう言うことではなく研修病院は一般的に人員を含めた環境の整備をすべき、と言う立場と理解しました。その通りです。まったくその通りです。完全に同意します。

私が言いたいのは、都市部の研修病院でも人員不足から中堅指導医が疲弊し、結果として満足な研修ができていない病院もある。実際研修医にまつわる訴訟・不祥事は都会の病院に多い。この様な研修しかできないのであれば、地方のもう少しまともな研修施設へシフトさせるべき、との主張です。そしてそれは幸い公益にも叶う…。

研修医によりよい研修環境を提供したい、と言う意味ではTさんの論点と対立はしないように思います。あなたの言うとおりです。それにTさん、安心してください。2年目の研修医であれば立派な戦力になりますし、指導医の負担をむしろ軽減すると思います。きっとTさんも立派な戦力とされていますよ。私たちの協力型研修病院でも2年目の研修医が来てくれて本当に助かる、と言う意見が全てです。

ただ現状を放置すれば、次第に中堅指導医層に歴然とした差が生じ、地方と都市部の医療格差は広がっていくでしょう。現実的な問題として医療費抑制が続く以上、人員増などあり得ないからです。だから広がりきる前に対策が必要と痛感します。

理想は人員を増やしてから研修医の配置でしょうが、そんなことをしていたら格差ができた上で地方ばかりが医療崩壊、中央官僚や政治家どもは票にもならない地方の医療など放置することになるでしょう。

ちょっと一服を…

ちょっとちょっと、少し一服してくださいな。感情論の応酬は何も生み出しません。唯一生み出すとすれば、人と人とのいざこざの種だけです。ちょっとクールダウンしませんか?

私は患者です。医師ではありません。ですが、特定疾患に数えられる慢性疾患で14年目を迎える、患者としてはある程度ベテランの域に達していると自負しています。

良い医師に診てもらうため、少しでも条件の良い大病院での治療を指向する患者が多いのは、早く病気から逃れたい一心でしょう。しかし、患者が医師を選ぶ基準は、医師としての力量もさることながら、人間性でもあることを知っておいてください。

いくら医師として立派でも、心が貧しい人間であれば、安心して自分の身体を任せる気にはなれません。それでも通わざるを得ないのは、疾患特有の事情や地域性でしょう。

私は、研修制度についてはまるで門外漢です。しかし、一人でも多くの、人間としても立派な医師を育てて欲しい気持ちは、患者の誰もが同じだと信じています。

研修制度について熱くなるのは良いことですが、もう少し冷静に客観的に物事を洞察しなければ、真の議論はできません。だからこそ、ちょっと一服しましょうよと、ご提案申し上げる次第です。

無礼な乱文の数々、失礼いたしました。

安心してください

GULさん、ご安心下さい。僕も、そして多分…彼もそんなに熱くなってはいないですよ。

今回は、昨日、彼の書き込みを読んで一晩考えた文章を書き込みました。こちらもすぐに対応できるほど余裕もないもので、一服した上での書き込みのつもりですよ(^_^)。感情論の応酬に見えました(^_^;)?ご心配をおかけしました。

お互いの主張を吟味して、Tさんの主張に同意できる部分は同意すると書きました(しかも「完全に同意します」とまで)。

また論点については、やや食い違っているように思ったので彼の論点と私の論点をそれぞれ整理して書いてみました。その解釈があっているかどうか彼に照会中と言ったところでしょうか。

僕自身の印象としては、彼の意見と私の意見は、本質的なところではあまり違わないのではないか、と感じています。
『私は「地方の研修は質が悪い」とは一言も言ってません。』
この一言がとても嬉しかったのです。だから同意できる部分は多々あります。

ちょっと堅い文章になってきていましたので、文中に(^_-)、とか(^_^;)というのを入れたい気分ではあったのですが、恐らく管理人様の意向に合わない部分があると思ったので入れなかった次第です。

お堅い文章ではありますが、掲示板にありがちな揚げ足取りにもなっていないと思いますが…。如何でしょうか。あんまりすぐに書き込むと暇だと思われそうですが…今日は少し余裕ありましたので。

これに懲りず、またご教示下さい。

その50万円というのは、PMETか何かに払う金ですか?複数の人間がわざわざやってきて・・・凄い力の入れようですね・・・私が、小さな大学小児科の医局長をしていた時に、最終学年の学生や卒業生を必死に勧誘したことを思い出しましたが、それ以上に切実なのでしょうね。

顔文字OKですよ。私の、変換辞書には入っていないので使っていないだけで・・・笑。

本当は内緒にしておきたかったのですが、質問されてしまったので…。

なんと3人も話を聞いてくれました。話だけ…。隣は都内の大きな病院でしたが、そちらには30人くらいの研修医が殺到してましたね…。
研修内容、その後の専門医資格の取得状況なんかについては資料もたくさん持ち込んだのに、質問も吟味もされませんでした。全然関係なし。

都内の病院は東京にある、と言うだけで集客できる感じでした…。

主催は民間医局と言うところです。そこに支払います。111施設が出展、大学は関西から東北まで入れて19大学でした。

横浜開催、と言うこともバイアスがかかったのだと思いますが…。愕然としました。

地方の大学は皆うちの似たような状況でした。ある地方大学は7人も話を聞いてくれたと喜んでいましたね…。そこも隣は都内の病院で、研修医が殺到していたと悔しそうに話していました。
皆、東京で研修したがる…。

ただ個人的に収穫があったのは、済生会栗橋病院の本田先生とお会いでき、話をさせていただいたこと、それから「ある産婦人科医のひとりごと」ブログを開設している長野県の先生にもお会いして、情報交換できたことの2点でしょうか。

徒労しました…。
笑っちゃいますね…。ハハ…。

失礼しました

QWさん、大変失礼しました。

でも、私の杞憂に終わって良かったです。たくさんのコメントを一気に読んだので、ちょっと心配になってしまったのでした。

新しい研修医制度。受け入れたい施設にとっては、非常に厳しい闘い(?)を強いられているんですね。

東京なら、若者であれば誰もが憧れる場所ですから、「どーせ同じ研修を受けるなら」…と考えるのも、「無理はないかな?」とも思います。

だけど、医師になる人ってものすごく頭がよくて、第一記憶力がものすごいですから、イメージではなく本質で判断して欲しいなぁ~と思っています。

最後に、場違いなコメントに懇切丁寧なお返事をくださって、どうもありがとうございました。一人でも多くの研修医が来るといいですね。

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