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処方の間違いを起さぬために 

下記の事故により、命を落とされた方には、大変お気の毒なことだと思う。

この医師は、その不注意を批判されても仕方がない。

ただ、この事件を医師個人の責任追及だけで終わらせてよいのだろうか。

処方の間違いは、どのような医師でも、確率的に必ず起こす。残念ながら、100%間違えない、ということはあり得ない。

そような間違いを、如何にして減らすか、システム上の工夫をするのだ。端的に言えば、複数の人間による、処方内容のチェック体制である。それが可能かどうか分からないが、オンラインでのオーダーシステムになっているのであれば、極量を越える投与量を自動的にはじき出すプログラムの援用などもありえるだろう。そうしたチェックシステムは、これだけの医療機関であれば、必ずあるはずだ。それが、どうして機能しなかったのか、またその機能しなかった背景に何があるのか、是非検討してもらいたい。

さらに、この主治医が、どのような勤務体制で仕事をしていたのか、この事故を起こす前後で実際にどれだけの仕事をし、拘束を受けていたのかも是非調べてほしい。某BBSでの情報では、この病院での医師、特に外科系医師の勤務は、極めて過酷な状況にあったという。睡眠不足の状態では、集中力は落ち、ケアレスミステークがおき易くなる。

医師個人の過失追及だけに終わらせては、同じような事故の再発防止には決してつながらない。報道関係者も、是非こうした視点から、報道してもらいたいものだ。


以下、引用~~~



業過致死容疑で医師を書類送検 松阪中央病院の抗がん剤過剰投与
07/12/11
記事:毎日新聞社
提供:毎日新聞社


松阪中央病院の抗がん剤過剰投与:業過致死容疑で医師を書類送検 /三重


 松阪市の松阪中央総合病院に入院していた男性患者が今年2月、抗がん剤を過剰に投与された後に死亡した問題で、松阪署は10日、当時同病院に勤務していた男性主治医(33)=京都市=を業務上過失致死容疑で津地検松阪支部に書類送検した。

 調べによると、主治医は今年2月、消化器系のがんの治療のため入院した当時60歳代の患者に、通常の4倍の抗がん剤を投与するよう誤ってカルテに記載。5日間にわたって記載通りに投与された患者を呼吸不全で死亡させた疑い。主治医は容疑を認めているという。【岡大介】

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